缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)
由心臟主動脈分出的左、右二條冠狀動脈流過心臟表面，其眾多的分支則形成
一密佈的血管網，整個心臟就依靠這個網狀冠狀動脈系統來供應氧氣和營養。心
肌對缺氧非常敏感；當冠狀動脈發生病變，無法正常的供給心肌氧氣和營養時，
就會發生缺血性心臟病(Ischemic Heart Disease)。
除了冠狀動脈本身的病變會導致缺血性心臟病外，主動脈和主動脈瓣方面的疾
病（如主動脈瓣狹窄或主動脈發炎等），也會引起冠狀動脈內的血液流量減少，
因而間接地使心肌不能獲得聰份的氧氣和營養，而發生缺血性心臟病。
冠狀動脈疾病的型態
冠狀動脈內血液循環障礙
冠狀動脈內血液流動的障礙，主要因動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)所引起；亦
即動脈血管內膜上沉積著膽固醇、類脂質和噬脂細胞的斑垢(plaque)，因而造成
動脈粥樣硬化，致使管道便窄，冠狀動脈內的血液流動發生障礙。
此外，先天性的畸形或冠狀動脈異常的擴張，也會使得冠狀動脈內血液循環發生
障礙；不過這些情況極為罕見。
冠狀動脈機能不全
冠狀動脈機能不全，大多是由於動脈粥樣硬化所造成的；而由於冠狀動脈機能
不全引起的死亡之中，又以心肌梗塞(Myocardial Infarction，即由於缺氧而使得
部份心肌壞死)居多。
根據資料顯示，所有的死亡人數中，約有 45%是由於心臟血管方面的疾病；而
其中又有半數以上是由心肌壞死所致。對較年輕的患者而言，男性因冠狀動脈機
能不全而死亡的人數，比女性高出 5 倍左右。
冠狀動脈粥樣硬化的形成
大約從 20 歲開始，患者的冠狀動脈管必開始出現油脂，鈣化的結締組織所構
成的纖維片，隨者年齡的增長，纖維片會逐漸增大而使得血管變窄（尤其是血管
分支的地方）。如果血管的直徑縮窄到原來的三分之一，則位於血管末端的地區
便不能接收到足夠量的血液。
引起冠狀動脈硬化的因素，大致有下列幾點：
● 血液中的膽固醇含量過高：飲食中攝取過量的膽固醇，致使膽固醇沉積於血
管內壁，造成動脈粥樣硬化。
● 吸煙：香煙中的尼古丁成分會使心肌的需氧量增加：而燃燒後產生的一氧化
碳，又會使氧氣傳送受阻。
● 高血壓：高血壓會引起血管收縮，增加血管壁張力及破壞血管內壁造成病
變。
● 糖尿病：可能引發血管病變，尤其是冠狀動脈病變。
● 精神壓抑：緊張的人較易罹患冠狀動脈疾病。
● 肥胖：肥胖會增加心臟的負荷，以及糖尿病，高血壓的發病率。
冠狀動脈粥樣硬化的影響
如果血管的管徑有三分之二被阻塞時，則會有症狀發生。冠狀動脈粥樣硬化有
輕重之分，其硬化的嚴重程度是冠狀動脈硬化的範圍，狹窄的程度和位置而定。
冠狀動脈粥樣硬化所引起的症狀和心臟（或部分的心臟）缺氧息息相關。這些
症狀依冠狀動脈狹窄的程度和位置而定。
冠狀動脈粥樣硬化所造成的嚴重後果如下：
● 胸痛（因心肌缺氧而引起的）：即心絞痛(Angina Pectoris)。
● 部份的心肌壞死：心肌梗塞（心臟病發作）。
此外，心肌壞死所引起的併發症有：
➢ 心臟電傳導系統發生功能障礙。
➢ 心臟功能衰竭（如心臟代償失調）。
➢ 乳頭肌，尤其是二尖辦的乳頭肌功能減退。
心絞痛
心絞痛是急性心肌缺氧時所特有的症狀，換句話說，當心肌急性缺氧時，胸部
即會有特別的疼痛感產生。
典型心絞痛的特點如下：
● 疼痛的位置：通常都位於胸部的中間，甚至於胸骨底部。
● 疼痛的特性：緊縮、陣陣刺痛、病人常有焦慮不安的感覺，而且疼痛會放射
到其他的部位，如左臂、左頸或骸部；放射到肩胛、背部或右臂的機會則較
少。
● 持續的時間：通常都為 2~3 分鐘，很少超過十分鐘。
● 誘發因素：心絞痛與運動、暴飲暴食、吸煙過多、氣溫的驟然改變（如突然
由高溫的是外走入冷氣房內）或情緒的起伏有關。如果情況嚴重在輕微的運
動後、休息甚至臥床時，都會有心絞痛發生。
心絞痛的發展是難以預知的，可分為下列型態：
● 穩定型心絞痛－症狀會潛伏多年而無惡化的趨勢。
● 不穩定心絞痛－隨者冠狀動脈狹窄的惡化，而持續的疼痛。
心絞痛可能慢慢的發展，但也可能快速發展；而且心絞痛往往引起併發症，尤
其是心肌壞死。
心絞痛的診斷
醫師藉由與病人交談所得的資料（如疼痛的種類、放射的部位和運動的情形
等），大致可判斷病人是否罹患心絞痛。如果想進一步確知，則採用：
● 運動心電圖：以運動使心臟的的工作量增加，需氧量增加，此時心肌可能因
缺氧而導致心絞痛，心肌缺氧的異常狀況會顯示在心電圖上。
● 冠狀動脈放射攝影術：將顯影劑注入冠狀動脈，然後以ｘ光照射而使其顯
像，以便正確地找出冠狀動脈粥樣硬化的位置和了解其硬化的程度。
觀察的過程中必須注意：
➢ 哪一條冠狀動脈（右冠狀動脈、左冠狀動脈前分支或環分支）患有粥樣硬化？
必須確認其硬化的範圍（即一條、二條或三條冠狀動脈有粥樣硬化的現象）
➢ 狹窄的位置：狹窄的位置可能位於血管的前端（如左冠狀動脈的根部）、中
央或末端。
➢ 狹窄的程度：以每條血管個別觀察和計算。狹窄的程度以百分比來表示，例
如 0~50%、50%~90%或 90%以上。
➢ 血管彼此之間是否有橫向的相通處。
根據上述各點觀察而得的結果，醫師就可以判斷病患是否罹患心絞痛，而且還
可以藉此判斷病患是否需要施行冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery Bypass
Surgery)。一般而言，如果病患的冠狀動脈狹窄程度超過 50%，就可以施行冠狀
動脈繞道手術，而左冠狀動脈根部有嚴重狹窄（超過 90%）的病患，則更適合接受這種手術。
此外其他檢查心絞痛的方法有心臟 X 光檢查及心臟超音波掃描等。
心絞痛的治療
治療心絞痛的方法有藥物治療和手術治療。
藥物治療
- 血管擴張劑：使動脈壁舒張，導致血液的流動較為順暢，心臟的周圍性阻力
降低，工作量因而減少。此外，由於動脈的擴張，停留在血管中的血液增加，
心臟的工作量也相對減少。基於以上因素，使得心臟的需氧量降低，因此心
肌缺氧的現象就會漸漸消失，而心絞痛也會緩和下來。
- β交感神經阻斷劑：此藥物對心臟有以下的作用：
- 減緩心跳速度
- 心臟收縮時，避免血壓快速地升高，以降低心臟壁層肌肉的緊張度。
- 降低心臟的工作量及心臟收縮的力量。
- 增加心臟的血液回流量。
- 鈣離子阻斷劑：這種藥物會影響帶正電的鈣離子進入心肌細胞內，致使房室
結(Atrioventricular Node)內電流衝動的傳導速度減弱，而冠狀動脈稍微擴張，
可以減輕心絞痛。
手術治療
- 冠狀動脈繞道手術：利用靜脈（隱靜脈 Saphenous vein）或內乳動脈(Internal
mammary artery)接在冠狀動脈狹窄的末端。施行冠狀動脈繞道手術後，用來
補充的血液可提供充分的血流與氧氣給狹窄部之後的心肌，心絞痛因而消
失。然而，並非所有的心絞痛患者都可以接受手術治療。以下是能夠接受手
術治療的患者：
➢ 藥物已無法控制其痛苦的患者。
➢ 有心肌壞死趨向的患者。
➢ 進行冠狀動脈放射線檢查，發現其冠狀動脈有異常的狀況，可能導致併
發症的患者。
- 經血管內腔冠狀動脈血管造形術(Percutaneous Transluminal Coronary
Angioplasty，簡稱 PTCA)：又稱為狹窄冠狀動脈擴張術；這是使用一種特製
的導管在 X 光透視下，經由皮膚下的動脈，進入冠狀動脈狹窄處，然後使前
端的氣球充器以擴張血管。約有 80%以上的病患在接受經血管內腔冠狀動脈
血管造形術之後，病情會有顯著改善。
心肌梗塞
心肌的營養由大動脈基部分出的左、右冠狀動脈供給；若冠狀動脈阻塞，使其
周圍部分的心肌無法得到養分的供給，而呈現心肌壞死的情況，即稱為心肌梗
塞。動脈阻塞最常見的致因就是動脈有血栓形成。
心肌梗塞的症狀
急性心肌梗塞的症狀與心絞痛類似，但在程度上較為嚴重，而且持續的時間也
較長。
其典型的症狀如下：
- 胸部劇烈而持久的疼痛（約 5 分鐘以上），即使服用三硝酸甘油之後，疼痛也
不會消失。梗塞時沒有疼痛感是非常罕見的例子。
- 疼痛常伴隨著噁心、嘔吐、氣悶、出冷汗、虛弱等症狀，尤其會特別的焦慮
不安。
- 疼痛會蔓延到左臂、頸部、下頦骨，甚至肩胛。
- 心電圖上清楚地顯示出心肌梗塞特有的異常現象(ST 波上升)。
- 通常急性心肌梗塞都是在人體處於休息的狀況下產生，而不需要明顯的誘因。
在心肌梗塞之前,病患通常都會先出現某些痛苦的症狀,而這些痛苦的症狀正
是心肌梗塞的前兆,所以儘早發現症狀並盡快給予完善的治療是非常重要的.
以下為心肌梗塞的徵兆：
- 不定性心絞痛：心絞痛快速加重(如果患者的心絞痛一向固定)或突然出現的
心絞痛。
- 心絞痛經常快速且持續長時間。
- 另外還有一些較不特殊的症狀，但卻可能是心肌梗塞的前兆，如呼吸突然停
止、胸部隱約疼痛、頭暈、昏厥或是性情改變。
一般而言，至少有 50%的心肌梗塞患者有上述這些前驅症狀。
心肌梗塞的位置和範圍
心肌梗塞的位置和範圍由冠狀動脈阻塞的部位而定。由於每條冠狀動脈均提供
血液給心肌的每一特定部位，因此，如果有一條冠狀動脈阻塞，則由這條冠狀動
脈提供血液的那一部份心肌就會壞死。
以下就最常見的心臟區分法，大略說明心臟各個部份中冠狀動脈分佈的情形：
- 右冠狀動脈提供血液與養份給右心室、心室中隔、一部份的心室後下壁、房
室結和二尖辦的後乳頭肌。
- 左冠狀動脈分常兩條主要分支，及左前下降分支和環分支。左前下降分支負
責灌溉左心室前壁、二尖辦前乳頭肌和心室壁的下部。環分支負責灌溉左心
室側壁和一部份的後下壁，而且它還和右冠狀動脈一起灌溉二尖辦的後乳頭
肌。
大部分的心肌梗塞是發生在左心室壁裡，因為左冠狀動脈和其分支發生阻塞的
機率最高。
依據心肌梗塞所在的位置可以將其分成前、後、上、下等心肌梗塞。此外，心
肌梗塞也可能發生在心內膜（下心內膜梗塞）或整個心臟壁層裡。
至於心肌梗塞的範圍則由下列兩種因素決定：
1. 阻塞的部位：即阻塞的部位是位於冠狀動脈的近端或中央。如果阻塞的部位
是在冠狀動脈分成兩大分支之前（亦即冠狀動脈的根部），將對心臟造成重
大的影響。如果只是一些小分支發生阻塞，則所造成的影響較小。
2. 冠狀動脈之間吻合處的多寡：如果冠狀動脈之間有許多的吻合處，只要其中
一條冠狀動脈沒有發生阻塞，則一部份的心肌仍能夠得到部分的血液灌溉，
因此心肌梗塞的範圍不太大。
心肌梗塞的檢查
心電圖檢查 如果心肌梗塞時，可以從心電圖上觀察到異常的現象。當誘導的位
置在心肌梗塞的部位時，心電圖中的 ST 波就會升高，在其他誘導位置上所得到
的心電圖中，這一段則會降低下來；這是由於在嚴重缺乏氧氣的情況下，去極化
波傳導的速度比平常慢而引起的。此外，QRS 波也會有異常的現象；R 波減小
而 Q 波（負極波）增加。心電圖的這些改變就已經指出心肌遭受到無法挽救的
傷害。
在心肌梗塞初期，心電圖中就會有所變化，首先在 QRS 波產生變化之後，ST
波馬上就會升高。T 波頂點會快速的升高，因而導致負極 T 波的出現。數星期之
後，負極 T 波會消失，T 波又會恢復正常。相反地，QRS 波的改變卻恆久不變，
因此還是可以在心電圖看到心肌梗塞所留下的痕跡。所以醫師可以從心電圖中判
斷病人所患的心肌梗塞是急性或是慢性的，以及確定心肌梗塞的位置。
血液分析 抽取病患血液以測定某幾種心肌標幟物的濃度。事實上心肌梗塞時會
促使儲存在心肌內的標示物釋放。
- 總肌酸酐激脢(Total Creatininkinase)
- 肌酸酐激脢 MB 異構物(CK-MB Isoform)
- 肌紅素(Myoglobin)
- 心肌旋轉蛋白(Troponins)
- 乳酸去氫脢(Lactate Dehydrogenase)
閃爍攝影術(Scintrgraphy) 這種方法是將放射性元素注入血液之中，然後對受
測試的部位進行閃爍攝影，從放射線物質聚集之處，即可得知心肌梗塞的位置和
範圍。
心肌梗塞的發展及併發症
心肌梗塞的症狀及其後果可能有程度上的不同，小如一些輕微的痛苦，大至嚴
重時導致猝死（心跳停止）；這些均視心肌梗塞的位置範圍以及可能產生的併發
症而定。心肌梗塞的程度愈嚴重，併發症的發生和死亡的機率也就愈高，大約有
半數心肌梗塞的病患會因此而死亡。再這些死亡人數之中有一半是在心肌梗塞現
象發生的初期就死亡，而其中又有三分之二是在發病 6 小時之內死亡。在心肌梗
塞發生過後 48 小時，死亡的機率就會降低。
心肌梗塞的併發症
◆ 心律不整：心肌梗塞的併發症之一，其中最嚴重的就是心室纖維性顫動
(ventricular fibrillation)，通常在心肌梗塞發生後數小時就出現；這種嚴重的
心律不整，可能導致心肌梗塞的病患突發死亡。在心室產生纖維性顫動的情
況下心室壁內的電傳導行程完全絮亂，心室壁的肌纖維各自產生獨立而無效
的收縮動作，因此心臟無法發揮原來的功能。由於心臟不能將血液推送到人
體各部位，幾分鐘之後，人體內的所有組織會因而缺氧，腦部對缺氧非常敏
感，在正常體溫下持續 5 分鐘缺氧，即會造成腦組織壞死。此時，如果不能
及時進行外科手術，心室纖維性顫動會迅速導致病患死亡。
◆ 心臟功能衰竭：是心肌梗塞所引起的另一個嚴重的併發症，通常是在大量心
肌發生梗塞現象時出現。由於壞死的心肌不能將血液推送出去，所以其餘正
常的心肌就得負起全部的工作。一旦有大量的心肌梗塞時，小部份的正常心
肌就不能再負擔那麼重的工作，因而導致心臟功能衰竭。這種情況通常發生
在左心室肌肉大量梗塞時，因為右心室的工作量比左心室少。
◆ 乳頭肌破裂：乳頭肌發生梗塞時，可能會因而破裂，尤以二尖辦的後乳頭肌
破裂最為常見。二尖辦的後乳頭肌破裂會導致二尖辦功能的異常，而產生嚴
重的瓣膜閉鎖不全；因此，在左心室收縮期間，血液會從左心室逆流回左心
房，而導致身體動脈內的血液不足。此時，由於肺部內淤積過多的血液，病
患會感到非常痛苦。
◆ 心室壁破裂：約有 5%的心肌梗塞病患，會出現的一種嚴重併發症。心肌梗
塞會使心室壁變薄，因此可能導致心室壁破裂，尤其以年紀較大者最為常
見。在心室壁破裂之後，血液即從心臟內滲出到心包膜。積聚在心包膜內的
血液會壓迫心臟；同時心臟不能再將血液推動出去，血液循環會完全中斷。
一般而言，在心肌梗塞的數天之內，心室壁破裂的可能性最高。
◆ 心室中隔缺損(ventricular septal defect)：心室中隔梗塞所造成的併發症。由於
左心室的血壓比右心室高，所以每次心臟跳動時，就會有大量的血液從心室
中隔缺損的地方滲出而流入右心室（正常的途徑是流入主動脈）。由於心臟
不能適應心室中隔缺損，所以心臟功能很快就會衰竭，死亡的機率也會提高。
◆ 栓塞(embolism)：心肌梗塞也會造成血凝塊的產生。血凝塊通常是再發生梗
塞現象的心肌內膜中形成，隨後剝落流出，卡在小動脈裡，使血液無法暢流
的現象。血凝塊會經由左心室到達主動脈，而後再經由主動脈推送到人體中
的每一條動脈裡。在大部分的情況下，血凝塊都會被帶到大腦動脈，而在此
處造成栓塞的現象（即動脈的分支被血塊所阻塞），進而導致組織壞死。
心肌梗塞還可能併發一些較不具危險性的心律不整：
- 心房纖維性顫動(atrial fibrillation，心房產生混亂的收縮動作)。
- 心房或心室跳動速度過快。
- 心房或心室發生其外收縮(extrasystole)，在正常心跳次數之外產生的心臟非週
期性收縮動作)。
- 心跳徐緩(bradycardia，心臟跳動異常緩慢)，通常在右冠狀動脈灌流的心肌發
生梗塞的情況下產生，這種現象會影響房室結或房室結傳導系統。心臟傳導
阻斷有兩種不同的形式，一是不完全房室阻斷，一是完全的阻斷；心室接收
不到心房所傳送的電刺激而獨自決定其跳動的速率，在這種情況下，每分鐘
心跳的次數通常為 40 次左右。
心肌梗塞的治療
心肌梗塞的治療工作，主要是在預防和治療心肌梗塞可能引起的併發症。
心律不整的治療
治療心律不整時，需一期種類，決定使用抗心律不整的藥物，如來多卡因
(lidocaine)可以降低心室纖維性顫動的發生率；阿托品(atropine)可以治療心律過
緩；毛地黃(digitalis)可以治療心房纖維性顫動或心房不規則收縮。
如果病患發生可能致死的心室纖維性顫動現象時，必須立即加以治療。在醫院
外發生時，心臟按摩配合口對口人工呼吸是唯一治療的方法。如果設備齊全，則
可以施行電擊治療法(electric defibrillation)或電擊休克(electric shock)，使心臟恢
復跳動。在心室產生纖維性顫動後 3 分鐘之內進行電擊治療法的效果最佳；時間
愈久，人體內各部分組織缺氧和損壞的情形也就愈嚴重，較不易獲得療效。
心肌破裂的治療
乳頭肌破裂時，醫師必須立即為病患施行外科手術；手術是將瓣膜和乳頭肌切
除，而利用人造瓣膜來代替切除部位的功能。如果心室中隔缺損也必須立即施行
手術縫合破裂的部為；至於心室外壁破裂，通常在手術之前病患即已死亡。
栓塞的治療
抗凝血劑如 Low Molecular Weight Heparin，Glycoprotein IIb/IIIa 等可以預防栓
塞的形成，且效果相當良好；但卻可能帶來併發症（如出血）。
心臟功能衰竭的治療
因心臟梗塞而引起的心臟功能衰竭通常很難治療，因為心肌組織已經壞死，且
大部分的功能已經喪失，在此情況下大部分的患者都會產生心因性休克的現象。
近年來，醫學界除了致力於研究如何預防併發症發生之外，也一職在研究如何
治療心肌梗塞。如使用 streptokinase，Tissue Plasminogen Activator(TPA)等溶解血
栓的藥物來消除堵塞冠狀動脈的產物，以治療心肌梗塞。亦即在發生心肌梗塞現
象後立即使用溶栓劑，則受到傷害的心肌組織還能接收到血液，則壞死的組織也
因而減少。因此早期確認心肌梗塞現象發生非常重要。
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