98.03.26去做了左眼白內障的手術
人工水晶體有好幾種規格,
健保申請的人工水晶體,只能看到45公分以外的東西
近距離還是需要戴眼鏡
但是你可以自費,買好一點的水晶體
價格從5000~60000都有
我是選擇最貴最好的一種,
有抗紫外線,藍外線,多焦距功能的水晶體
一方面是因為我右眼好到不行,完全沒度數 視力1.2
一方面我還年輕,
一方面戴眼鏡對我而言是個痛苦的經驗
開刀前打電話到"宏X人壽"詢問
我的保險是否可以理賠
得到的答案是:可以賠30000
想到保險可以補助30000,自己只需掏腰包30000
還可以接受這個價錢,所以決定用最好的
把收據,診斷證明送進保險公司
過了3星期還沒下文,打電話問理賠進度,得到一個令人吐血的答案
我說:宏X人壽我是保戶陸紫千,我的保單號碼XXX 我想詢問我最近申請的白內障手術理賠現在辦的怎嚜樣了?
理賠:陸小姐你好......(客套詞+詢問詞說完後),你這件理賠,今天我們理賠主管批示下來,因為當初你不是在醫院開刀,而且你是買住院醫療,你這次沒有住院,所以我們是可以不賠的,但是現在白內障算是門診手術,我們主管還是核准了10000元理賠金給你......
還沒聽完,老娘心裡就火冒十八丈高,操!什麼爛保險公司
我說:可是我買的保險,有手術保險,最高限額是30000,而且我當初還先打電話給你們詢問過!你們也沒有人跟我講,一定要到醫院,如果事先講,那我到台大醫院,三總去開刀就好.....
理賠:我們保單條款裡有特別註明醫院的解釋,本附約所稱"醫院"係指一醫療法規定,領有開業執照並具有住院診療設備之公,私立醫院;但不包括專供護理,休養,靜養,戒酒,戒毒等或類似的醫療處所.
我說:現在衛生署醫療分級,所謂醫院是必須包含所有科目及有10張病床以上才可以稱醫院,我去的診所,只有眼科當然只能稱診所!況且醫學進步,白內障開刀已經變成一種門診手術,絲毫沒有危險,為什麼一定要住院,國家的醫療在進步,難道保險就只限制在固有的條款嗎?那我這次如果診斷證明上有醫院兩個字,然後我在醫院賴上8小時死不走,那你們就賠了嗎?
(在醫院呆8小時以上就算住院)
理賠:原則上是這樣的...............八八八,那你這次對這樣的理賠金是不滿意的囉!
我說:那當然,在我認知裡,你們應該陪我30000
理賠:程序上我們還是會把個通知單給你,但是如果你不滿意,你可以不要簽同意理賠書,然後再請服務你的經理就醫院的部份寫份報告,我們會重新酌量的.只是能真取到多少,我現在也不敢跟你肯定報告......
我說:好,我會找你們經理的
這是第一次接觸,讓我很火大,
以前就聽說保險賠的時候保險公司都故意刁難不賠
用這個醫院的理由來不賠,我實在很難接受
我先打電話給從未謀面的服務經理,
當初84年買這份保單時純粹是朋友面子幫忙,(朋友後來也離職)
後來有了高血壓想再買安泰人壽的醫療被拒保
就分外留意這份保單,沒想到還是讓我遇到理賠糾紛
然後我已開始收集,如果保險公司不賠,我要如何申訴
保險糾紛申訴管道:
1.財團法人顯示業發展中心
每週一~週三下午1.00~5.00專人服務解答
02-23223273轉268
02-23972227
2.中華民國人壽保險公會
02-25612144
3.現代保險教育事務基金會服務中心
02-28384470
我三家都有打電話,發現第一家財團法人顯示業發展中心
服務專業,我把保單條款唸給他聽,
聽完就說,保險公司應該理賠你把東西準備好掛號寄給我們,我們會請保險公司賠
一星期後,我開始打電話給服務經理,詢問理賠進度到哪?
連續打幾通都被切斷
我想那個經理可能怕接我電話,
他太~~~~~~不了解我了
我是個棄而不捨的人,我就連環CALL
過沒多久,他們公司理賠部另一個人打電話給我
陸小姐,我是宏X人壽公司理賠部的XXX
我說:X先生,你好,這個案子你們公司現在進度到哪?
他說:我現在就是要再了解一下,當初妳為什麼自費60000
我說:因為我右眼很好,醫生建議我使用最好的水晶體,我會比較適應..............
(我心裡os, 幹!我開刀還要你保險公司批准喔!)
可是又想現在再周旋,犯不著凶巴巴的得罪他們
他說:你當初有申請健保嗎?
我說:當然有阿,要不怎麼可能只花60000
他說:那你可不可以把健保費用明細表傳真給我們?
我說:當然可以,但是我還是要重申,你們賣保險不是都跟客戶說,
保險就是讓你的醫療升級,補健保的不足嗎?我現在就是在這樣做阿!
衛生署醫療分級,難道專業合法診所跟醫院你們保險公司會不知道嗎?
這是我們老百姓不能左右的事情,
如果這次我是在醫院開的刀,但是根據你們公司說法,我又必須要有住院
那我賴在醫院8小時,那不就是一種醫療浪費嗎?醫院護士趕我出院,
我還要跟他說,對不起,我不能出院,因為我的保險公司規定我一定要住院,
你覺得這樣合理嗎?你們公司用醫院的理由,
實在讓人難以接受,如果你是我,你認為呢?
另外我在保單內的外科手術費用表裡面,有白內障這個項目,
你們公司如果不賠那請趕快告訴我,
我要用另外的管道辦理,請不要浪費我們的時間
而且我也謝謝你們,以後我就知道,
我的診斷書上要有醫院兩個字,然後我會賴在醫院8小時以上有住院事實,
那就沒有什麼爭議.
(我心裡真的很幹,我開刀還要你們批准喔,真誇張.)
我傳真文件後2天,再打電話給理賠部X先生
他說核准下來了,這次賠我30000
只要我簽署一份同意書,款項就下來了
我當然非常感恩客氣的謝謝他
各位朋友,趕快把你的保單拿出來看看
以免損失自己的權益
奉勸各位,真的會用到保險時,
請先問清楚理賠狀況,再做決定
就像這次,如果事先他有說醫院的話
那我肯定會到三總或台大開刀,這樣可省很多口水跟腦力
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