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【破案一線間】火車對撞5人死 致命失誤「黑盒」還原

2013-01-06 20:45:32

破案關鍵往往就在一線之間，火車駕駛一個不留神的疏忽，就葬送了5條性命，民國96年6月端午節前，宜蘭頭城火車站多的是返鄉人潮，卻發生運轉車攔腰撞上火車，造成5死18傷的重大意外，肇事的試運轉車駕駛一開始否認疏失，歸咎是號誌燈號壞掉，但最後追出其實是他一連串發生致命的錯誤，才會釀成大禍，警方是如何還原真相，來看今天的破案一線間。

消防人員：「快快快，趕快，往前，還有人。」

民國96年6月15日，轟隆一聲巨響，台鐵的宜蘭頭城大里站，發生死傷慘重的火車撞擊意外，一台維修的試運轉車，測試時疑似闖紅燈，攔腰撞上對向電聯車，當場造成5死18傷的慘劇。宜蘭線警局警務員藍錦龍：「他是因為誤闖了那個閉塞燈之後，因為剎車的距離不足，所以才撞上這個電聯車，那基本上撞的時候，是從第一車廂就有一點刮擦痕，最嚴重的地方是在第二車廂，所以事故的、死亡的幾乎都坐在第二車廂，那第三跟第四基本上是完好的。」

目擊者：「電聯車來到這邊有叭一下，叭不久就砰一聲。」目擊者：「叭叭叭，砰一下這樣子，才叭就砰了，砰一聲我趕緊抱孫子出去，已經冒煙了。」

車上成乘客：「我沒內傷，我外傷，就自己很勇敢，嘴流血，我從鼻孔幫他一直抹，一直擦一直用，拿他的衣服擦血，裡面那車我救6個。

驚慌還寫在臉上，老伯顧不得那麼多，救人要緊，擦撞之後的黑煙，就是從撞擊點首當其衝的第二節車廂冒出，右半邊一整片車體被刮掉變成皺褶，撞擊力道之猛，車體車門還有座椅通通扭曲在一塊，宛如一堆廢鐵。

家屬接到通知匆匆趕來，卻只見到凌亂的現場，不見親人，焦急萬分。乘客家屬：「要到哪裡找人啊，到12點多，119才打電話說確定死掉了。」警方：「對，我們派出所也一直在找你們。」乘客家屬：「我們匆匆趕過來這裡，結果屍體找不到。」警方：「很抱歉、很抱歉，趕快跟他們說地點。」

現場是這樣，醫院那頭也是亂成一團。乘客家屬：「消防隊，哪個人幫我們找我們的人在哪裡。」

乘客家屬：「那現在叫我們怎麼辦，我們到處去找都找不到人，現在不知道啊，沒有人知道，可不可以找個台鐵的人，還是什麼人出來講，我們的人在哪裡。」

台鐵意外有人不幸喪命，也有人幸運逃過一劫，一名老翁恰巧在事發前一刻，臨時換了車廂保住性命。車上乘客：「那是我的福氣，命大，移到旁邊車廂，否則還是會被撞到。」

車上還有另一對70多歲的老夫妻，先生在事發當時，勇敢用雙手緊緊抱住妻子，捨不得讓結髮50年的老伴受到分毫傷害。車上乘客：「他就怕我說我會怕，其實他自己的腳也受傷，被玻璃插著在流血。」車上乘客：我們坐在…那時在睡覺，結果砰一下我就被嚇醒了，趕快閃到一邊怕被撞，結果我們兩個都被拖走。」

這案子是有人搞鬼嗎？鑑識人員第一時間趕到現場，來回勘查，不放過任何蛛絲馬跡。藍錦龍：「如果時間沒有記錯，這是端午節長假，剛好是端午節長假，所以搶修那個時間是非常非常重要，原本我們早上發生，以為下午就可以清理完畢，因為我們勘查現場，時間是非常非常短的，所以那時候是…真的是絞盡腦汁在看這個現場，先把人為部分先排除掉，人為我剛剛講的轉換器、電器的部分，燈號有沒有故障啊，這些都是啊 ，這些都是我們一開始，想到是有沒有人為的可能，先排除掉之後，我們再開始想到底是哪裡出問題。」

而釀下大禍的試運轉車駕駛則是嚇得腿都軟了，被帶走時，還需要旁人攙扶。記者：「你是不是有按喇叭？聽說你有按喇叭？」

低著頭不發一語，面對警方訊問時，他強調他看到的是綠燈可通行，但這樣的說法，立刻被警方打了一個大問號。藍錦龍：「列車本身它有很多的號誌，那個號誌如果是失靈的狀態，當然會造成司機員的誤判，那這個案子當然一開始，我們就要留意到號誌是否正常，那號誌有沒有正常，當然有2個原因，第一個是電器，電器組是不是有被破壞，所以號誌燈消失了功能，對，再來就是這個號誌本身它的運作是否正常，那我們一開始是有去釐清這個，但是我們對這個…當時對這個號誌燈的設計還有運作方式不是很清楚，不過我們第一個是釐清這個，這是沒有問題。」

號誌燈既然沒失靈，那問題到底出在哪？依照現場圖，可以看到駕駛一共會經過三個號誌燈，第一個是閉塞燈，經過後會碰到預告燈，兩者距離較長，接下來隔300公尺就是進站燈，到底是哪一段出了問題呢。

藍錦龍：「我們發現這個案子來講，事實上它應該是黃燈，黃燈的狀態，所以它在黃燈的狀態，我們解讀它RU的，就是行車紀錄器的，那個解讀的資料裡面顯示，他還是保持(時速)90，所以很明顯，他這個閉塞燈，他事實上是沒有注意到，以當時時速90公里的時速，那個他剎車距離應該要超過850公尺，所以我們知道他通過閉塞燈，如果沒有減速的話，當他看到預告號誌燈再減速絕對來不及，因為他剩下的距離只有480公尺左右，所以這個案子一定會發生碰撞。」

警方發現駕駛以時速90撞上對向來車，不過這樣的現場量測，還需比對RU行車紀錄器，比對之後，結果是怎樣呢。藍錦龍：「RU是一個專有名詞，那事實上它就是類似飛機的黑盒子，它可以記錄這個列車所有行駛的狀況，所以當我們知道這個案子發生之後，排除人為之後，我們當然要知道這個車子是怎麼運行的，所以你當然會想到RU，就是它的行車紀錄器。」記者：「那從行車紀錄器裡面，有發現那些線索？」藍錦龍：「行車紀錄器它最主要是紀錄時間跟速度，這個車子行駛到幾點幾分，它速度多少，然後…。」記者：「重點來了就是速度，發生時其實是沒有減速？」藍錦龍：「對對對。」

現場量測和RU行車紀錄器兩相比對，答案出來了，司機明顯該減速卻沒減速，警方確定這是第一個人為疏失的關鍵點，但如果只是司機沒看到號誌，台鐵本身也有一套斥資39億採購的ATP列車自動防護系統，可以自動反應減速，那為什麼在緊急時刻卻沒有發揮效用，駕駛把責任歸咎給ATP機器故障才關閉它，但真的是這樣嗎？

藍錦龍：「有這套系統保護之下，它不應該…它就自然會減速，但是在這個案子裡面，並沒有發生這樣的效用，所以我們後來才要知道，這個ATP是否正常的運作，所以就開始調查這個ATP系統是哪一個環節出錯，還是火車司機員的問題。」

這套系統到底靈不靈，在當時有很多基層駕駛抱怨連連，說來自寒帶的ATP系統，到台灣根本就水土不服，常無緣無故發出錯誤訊號，讓列車連發動都不能發動，所以有很多駕駛根本不信賴這套系統，乾脆一上車就關掉ATP，單以手動人工駕駛，以免影響發車時間。ATP協力場商DAVID：「歐洲許多國家都要求這樣的配備，歐洲許多國家也都使用這樣的配備。」承辦檢察官：「本件的ATP設備應該功能是正常的，是人為疏失，但是為什麼會關閉(ATP系統)的話，那個我們還要再做了解。」

藍錦龍：「我們後來有做6項的模擬，那模擬的結果它ATP為什麼會關掉，事實上它在…它最主要的關鍵就是，ATP有一個剎車系統，剎車系統有一個叫做閥，在鐵路局它叫拷克，他(駕駛)並沒有把它打開，打開到使用位置，而是在隔離的位置，所以他在操作的時候就發現測試，測試的時候事實上是失敗的，他沒有去做這個檢查，他就把它關掉，直接把它關掉。」

這下子水落石出，警方查出肇事關鍵，先是因為駕駛在出發前操作不當，關閉了自動防護裝置ATP，上路以後又因為疏忽，沒看到號誌燈而沒有減速，全案證明是人為釀禍。

藍錦龍：「他在操作的過程裡面，並沒有按照一定的流程裡面去做操作，那最重要他忘記了一個閥，一個閥他沒有開，所以造成他整個ATP這套系統在測試的時候就出現一個錯誤，錯誤的情況下他也沒有再去、再做檢查，他就以為是ATP的關係，他就把它關掉，但在這裡為什麼會造成這個案子，最主要就是說他疏忽了閉塞燈，這是他最大的錯誤的地方，那據我了解，當時他是跟隨機員，就是隨車員在講話，所以他漏看到一個很重要的燈號，那等到他看到預告號誌燈的時候，他就來不及了，雖然他盡所有的全力去減速，我想他心裡面也是很緊張。」

內疚、難過，但這一連串致命的錯誤，造成了5個家庭破碎。乘客家屬：「我們不希望這種事情，讓台鐵一再發生，沒幾年就發生一次，沒幾年就發生一次，他忘了痛他又來了，這樣算什麼。」

乘客家屬：「那改天你(台鐵)真的處理到不當的時候，家屬一起團結起來對抗你的時候，那你台鐵是不是會更難做事。」

藍錦龍：「那司機員的受訓的部分，那這個東西算是台鐵他們本身制度的問題，那我們大概也知道說，台鐵他在精簡人事部分引進了這套(ATP)系統，這套系統當然它的功能非常的好，但是一個司機員如果受訓比較完備的話，他應該會很熟悉一個這樣的流程，很熟悉這樣的流程，但是這個案子來講，他似乎是疏忽掉了。」

不只駕駛本身，台鐵也逃避不了責任，事發當時台鐵局長陳峰男請辭道歉，但終究難以撫平家屬心碎的眼淚，這起案件除了查出是駕駛的人為疏失以外，更發現基層司機普遍對ATP的認識不夠，說明台鐵對員工訓練不足，肇事司機最後是依業務過失致死罪被判1年8個月有期徒刑定讞，台鐵連帶賠償千萬元以上，只是這教訓太過慘重，付出的是5條性命，血的代價。

新聞來源：TVBS